Auszug aus dem deutschen Ärzteblatt über Skorpiongifte

  • Vergiftung durch Skorpionstiche


    ZUSAMMENFASSUNG:


    Im Gegensatz zu der vermuteten Gefährlichkeit von Skorpionstichen sind bei den meisten Skorpionen nur Schmerzen - wie nach einem Bienenstich - zu erwarten. Stärkste Schmerzen, die einer klinischen Überwachung bedürfen, und/oder Allgemeinsymptome des Herz-Kreislauf-Systems, mit Hypertonie bis zum Linksherzversagen, oder Erregung des ZNS bis zu Krampfanfall und Delir, können nur nach Stichen weniger Gattungen auftreten. Therapeutisch ist nach den Stichen eines Skorpions der gefährlichen Gattungen die Schmerztherapie und die symptomatische Therapie von Hypertonie, Herzversagen und der ZNS-Erregung vordringlich. Die Wirksamkeit von Antiseren ist bei vielen Gattungen zweifelhaft und bei moderner Intensivtherapie meist überflüssig. Ausnahmen sind die schweren Verläufe nach Bissen der Gattungen Tityus und Centruroides. Schlüsselwörter: Skorpion, Skorpionstich, Antiserumtherapie

    SUMMARY:


    Poisoning by Scorpion Stings
    In contrast to the postulated danger of scorpion poison, most scorpion stings will only cause pain comparable to other insect bites. Only few scorpion species are capable to cause extensive pain which require hospital admission. In these cases hypotension, left heart failure, agitation, convulsions or delirium may occur. Symptomatic treatment such as pain relief, circulatory support and sedation is sufficient in these circumstances. The efficacy of antivenoms is doubtful in most of the scorpion stings. An exception of this rule are the stings by Tityus and Centruroides. Key words: Scorpion, scorpion sting, antivenom-therapy




    Skorpione, deren Stich lebensbedrohlich werden könnte, gibt es in Mitteleuropa nicht. Da aber immer mehr Gifttiere und darunter auch Skorpione in Terrarien privat gehalten werden und viele Urlauber oder deren beratende Ärzte sich über Gifttierbisse im Ausland informieren wollen, erreichen den Giftnotruf München in den letzten Jahren zunehmend Anfragen zum therapeutischen Vorgehen nach Skorpionstichen. Besonders in bezug auf den praktischen Sinn von Antisera bestehen meist falsche Vorstellungen. Unter den deutschen Giftnotrufen hat sich insbesondere die Münchener Giftnotrufzentrale seit Jahren intensiver mit Vergiftungen durch Tiere beschäftigt und auch eine Datenbank zum schnellen Auffinden von Antisera im mitteleuropäischen Raum aufgebaut. So soll dieser Übersichtsartikel zur allgemeinen Information über die Symptomatik und die Therapie von Skorpionstichen dienen. Eine Datenbank zu Vergiftungen durch Tiere wird vom Giftnotruf München derzeit aufgebaut und im Internet unter der Adresse www.toxinfo.org allgemein zur Verfügung gestellt.
    Identifizierung eines Skorpions
    Bei Skorpionen in Terrarien ist der genaue Name meist bekannt, obwohl auch hier Fehlbestimmungen vorkommen können. Bei einem unbekannten Skorpion ist die Gattungsbestimmung nur durch den Fachmann möglich und keinesfalls durch Vergleich mit Abbildungen oder Beschreibungen in entsprechenden Büchern. Da deutsche oder englische Namen viele Verwechslungsmöglichkeiten bieten, ist nur die lateinische Bezeichnung verläßlich. Oft gibt das Herkunftsland gewisse Hinweise, die nach einem Stichunfall in Zusammenhang mit der Beobachtung der Symptome eine Zuordnung zu den möglichen Skorpiongattungen erlauben. Man muß aber immer bedenken, daß von vielen Skorpionen noch keine Stichverletzungen berichtet wurden, es also auch zu unerwarteten Verläufen kommen kann. Das öfter genannte Vorurteil, große Skorpione seien ungefährlich, trifft nicht zu; viele der unten genannten gefährlichen Skorpione haben Größen um 10 cm und sind so nicht als klein zu bezeichnen. Allerdings ist der besonders gut bekannte und mit bis zu 30 cm besonders große Kaiserskorpion Pandinus imperator ungefährlich und verursacht nur bienenstichartige Beschwerden, ebenso aber auch die weniger als 5 cm messenden europäischen EuscorpiusArten.
    Als grobe Unterscheidungsmöglichkeit von ungefährlichen zu möglicherweise gefährlichen Skorpionen kann das "Schwanz-Scheren-Verhältnis" herangezogen werden. Sind die beiden Greifzangen ("Scheren") des Skorpions jeweils breiter ("kräftiger") als der mit dem Giftstachel versehene Schwanz, so kann man davon ausgehen, daß die Art am Menschen keine bedeutsamen Symptome hervorrufen kann. Ist der Schwanz jedoch genauso kräftig oder die Scheren sogar schmaler als jener, so handelt es sich möglicherweise um ein giftiges Exemplar. Man kann sich als Eselsbrücke zu dieser Faustregel merken: Wer starke Scheren besitzt, ist auf das Gift nicht angewiesen.
    Allgemeines zu Skorpionen und deren Giftigkeit
    Man unterscheidet neun verschiedene Skorpionsfamilien mit zirka 1 500 Arten, davon neun in Europa. In Deutschland kommen keine Skorpione vor, aber schon in Österreich, der Schweiz und Italien kann man die harmlose Gattung Euscorpius finden. Die medizinisch gefährlichen Skorpione gehören fast ausschließlich der Familie Buthidae an, wobei auch innerhalb dieser Gruppe nur etwa 15 Gattungen von medizinisch epidemiologischer Bedeutung zu sein scheinen. Andererseits verursachen Skorpionstiche nach den Schlangenbissen und Bienen- und Wespenstichen weltweit gesehen die meisten Erkrankungsfälle durch Tiergifte (10). Allein in Mexiko starben innerhalb von zwölf Jahren 20 352 Menschen durch Skorpionstiche (13). Am meisten gefährdet sind Kleinkinder und durch Alter oder Krankheit geschwächte Personen.
    Allgemein läßt sich zur Vergiftungssymptomatik sagen, daß nach jedem Skorpionstich lokal am Verletzungsort mehr oder weniger starke Schmerzen zu erwarten sind. Die Lokalsymptomatik beginnt gewöhnlich direkt nach dem Stich und erreicht oft schon nach fünf Minuten das Schmerzmaximum. Die Schmerzintensität ist bei ungefährlichen Arten einem Wespenstich vergleichbar, erreicht aber bei den gefährlichen Arten starke bis stärkste Intensität und kann auch über Tage anhalten.
    Bei nur wenigen bisher bekannten Skorpionen werden durch das Gift schwere, ja lebensbedrohliche Allgemeinsymptome verursacht, die meist schon innerhalb einer bis weniger Stunden die volle Vergiftungssymptomatik zeigen.
    Systemische Wirkungen nach dem Stich stark giftiger Skorpiongattungen betreffen immer das Herz-KreislaufSystem, den Gastrointestinaltrakt und bei manchen Gattungen zusätzlich das zentrale, periphere oder vegetative Nervensystem, die Atmungsorgane und selten auch das Blutsystem und die Haut.
    Im Folgenden wird die Symptomatik nach Skorpionstichen vorgestellt, wobei die Skorpione mit ähnlicher Stichsymptomatik zusammen abgehandelt werden. Die verwendeten Bezeichnungen der Skorpione sind der derzeit gängigen Taxonomie nach Schmidt entnommen (13, 14).
    Stiche mit geringer Lokalsymptomatik ohne systemische Giftwirkung
    Bei ungefährlichen Skorpionstichen wird der Schmerz und die übrige Lokalsymptomatik in der Intensität einen Bienen- oder Hornissenstich nicht überschreiten und innerhalb von Stunden abklingen. In diesen Fällen kann man mit Sicherheit davon ausgehen, daß keine weiteren Symptome mehr folgen werden. Lebensbedrohlich können auch bei diesen harmlosen Gattungen in seltenen Fällen allergische Reaktionen gegen das Skorpiongift verlaufen, entsprechend der Bienenstichallergie.
    Viele der in deutschen Terrarien gehaltenen Tiere - vor allem die Gattungen Pandinus und Heterometrus - und die mitteleuropäischen Euscorpius-Arten gehören zu dieser Gruppe. Therapeutisch sind außer verbaler Beruhigung, der äußerlichen Wunddesinfektion mit Alkohol und der Überprüfung eines ausreichenden Tetanusschutzes keine weiteren Maßnahmen und keine ärztliche Überwachung nötig.
    Die häufig in Terrarien gehaltenen Skorpione dieser Gruppe sind in ,,Skorpiongifte geordnet" zusammengefaßt.
    Stiche mit starker Lokalsymptomatik ohne Systembeteiligung
    Gefährlicher sind Skorpione, deren Stich stark schmerzhaft ist und oft auch eine stärkere und länger anhaltende Lokalreaktion verursacht. Aber auch diese zweite Gruppe ruft keine systemischen Symptome durch das Toxin hervor. Leichtere Allgemeinsymptome wie Übelkeit, Schwindel, Kreislaufkollaps und Hyperventilation lassen sich durch vegetative Reaktionen auf den starken Schmerz und durch Angstreaktionen erklären. Derartige Skorpionstiche können den Urlauber bereits in Südeuropa treffen durch Buthus occitanus (vor allem in Spanien, Südfrankreich, Griechenland). Wegen der manchmal sehr starken Schmerzen ist eine Überwachung in einem Krankenhaus zu empfehlen. Außer der Schmerztherapie ist nur die allgemeine Therapie zu berücksichtigen. Die entsprechenden Skorpiongattungen sind in Tabelle 2 ,,Skorpiongifte geordnet" mit Angabe des geographischen Vorkommens aufgeführt.
    Stiche mit Schmerzen und kardiovaskulärer Symptomatik
    In der nächst gefährlicheren Gruppe werden bei einem Skorpionstich nach dem starken Lokalschmerz cholinerge Rezeptoren und später durch Katecholaminfreisetzung adrenerge Rezeptoren stimuliert. Als systemische Giftwirkung findet sich bei diesen Gruppen zuerst eine Tachykardie und Hypertonie, Extrasystolen und in schweren Fällen später Hypotonie bis Schock durch Erschöpfung der Katecholaminspeicher. Bradykardie, AVBlockierungen, selten anfänglich Hypotonie, sind durch cholinerge Giftwirkungen verursacht. Als vegetative, cholinerg verursachte Anfangssymptomatik findet sich oft Speichel-, Nasen-, Bronchial- und Tränenfluß und gastrointestinale Symptome wie Übelkeit mit Erbrechen. Bei schweren Verläufen kann es zu Hyperthermie bis über 41°C, aber auch Hypothermie kommen (8, 10).
    Dieses Symptombild verursachen Skorpione aus der Gattung Bothriururs spp. (Südamerika, vor allem Brasilien, Chile und Argentinien) und als wichtigste Vertreter die nordafrikanischen und vorderasiatischen Buthus-Arten, insbesondere Buthus tunetanus (früher B. occitanus tunetanus), im Unterschied zum in Südeuropa vorkommenden Buthus occitanus mit alleiniger Schmerzsymptomatik.
    Wegen der möglichen schweren Symptomatik sollte jeder Skorpionstich dieser Gruppe mindestens einige Stunden klinisch überwacht werden. Die kardiologischen Symptome sind gut behandelbar, wie es später unter "Allgemeine Therapiehinweise" beschrieben ist. Als spezifische Antidote gibt es mehrere polyvalente Antiseren, deren Wirksamkeit aber umstritten ist (7, 9, 15).
    Stiche mit kardialer und zentralnervöser Symptomatik
    Die gefährlichsten Skorpione verursachen durch die große Menge freigesetzter Katecholamine nicht nur lebensgefährliche Herz-Kreislauf-Symptome, sondern durch Stimulierung des Zentralnervensystems auch Erregung, Verwirrtheit und Krampfanfälle und bei der Gattung Centruroides auch extrapyramidale Symptome mit oropharyngealen Dyskinesien und unwillkürlichen Extremitätenbewegungen. Zusätzliche peripher neuromuskulär wirkende Toxinanteile können zu Muskelzuckungen, Muskelkrämpfen und Lähmungen führen. Bei schweren Vergiftungen kommt es in dieser Gruppe zu Herzinfarktzeichen im EKG mit Erhöhung der CK-MB und zu einem kardial und seltener toxisch verursachten Lungenödem. Die gastrointestinale und cholinerge Symptomatik entspricht der vorigen Gruppe (6, 10, 11).
    Bei jedem Stichverdacht muß der Patient in den ersten Stunden ärztlich überwacht werden; kommt es in dieser Zeit zu keinerlei Symptomatik, ist mit keiner Verschlechterung des Zustandes mehr zu rechnen. Die HerzKreislauf-Probleme sind rein symptomatisch zu behandeln (siehe "Allgemeine Therapiehinweise"). Gegen die neurologische Symptomatik gibt es für Centruroides spp. und Tityus spp. gut wirkende Antiseren (3, 5).
    Von den gefährlichen Skorpionen Nordafrikas und Vorderasiens gehören in diese Gruppe Buthacus spp., die Gattung Hottentotta spp. und vor allem als wichtigste Vertreter Androctonus spp. und Leiurus quinquestriatus (4, 6, 11, 14). Weiterhin gehören hierher Parabuthus spp. (Südafrika bis Schwarzmeerküste), Mesobuthus spp. mit M. tamulus (Indien), Centruroides spp. (Mittelamerika bis südliche USA) und die Gattung Tityus mit 100 Arten, von denen sechs beim Menschen bekanntermaßen schwere Vergiftungen verursacht haben (4, 10). Selten sind Stiche von Nebo hierochonticus, der zusätzlich schwere Blutgerinnungsstörungen verursacht (1), und von Hemiscorpius spp. (Iran und Irak), der zusätzlich Hautnekrosen, eine dermale Vaskulitis und in der Hälfte der Fälle eine schwere Hämolyse verursacht (12).
    In Tabelle 3 ,,Skorpiongifte geordnet" sind alle Skorpione zusammengefaßt, die außer starken Schmerzen noch toxinverursachte Symptome am Herz-Kreislauf-System und eventuell am Zentralnervensystem verursachen können. Angaben zum Vorhandensein von Antisera und ihrer Indikation sind angefügt.


    Allgemeine Therapiehinweise zu Skorpionstichen


    Im Folgenden ist das therapeutische Vorgehen nach einem Skorpionstich zusammengefaßt, so daß man auch gemäß der auftretenden Symptome ausreichende Therapiehinweise findet, wenn nicht bekannt ist, welcher Skorpion gestochen hat.

    1 Lokaltherapie:


    nach jedem Skorpionstich sollte die Wunde desinfiziert werden (Desinfektionsspray). Chirurgische Inzision, Ausschneiden (ausgenommen bei Hemiscorpius-lepturus-Stichen) und alle anderen Manipulationen sind kontraindiziert. Prophylaktische Antibiotikagabe empfehlen wir nicht. Auf intakten Tetanusschutz ist zu achten. Beengende Gegenstände (zum Beispiel Ringe) sind zu entfernen, um Durchblutungsstörungen im Falle einer Schwellung zu vermeiden. Treten starke Schmerzen auf oder ist mit einem gefährlichen Stich zu rechnen, sollte das betroffene Glied immer auf einer Schiene ruhiggestellt werden. Abbinden der betroffenen Extremität ist kontraindiziert, die venöse Kompressionsmethode ist normalerweise nicht angezeigt.


    1 Allergie:

    bei jedem Skorpionstich (auch bei ungefährlichen Skorpionen) ist die sehr seltene allergische Reaktion möglich, die mit Antihistaminika und Prednisolon behandelt wird sowie mit Adrenalin in Bereitschaft wegen der Gefahr eines anaphylaktischen Schocks.


    1 Ärztliche Beobachtung:


    Sobald stärkere Schmerzen in den ersten 30 Minuten nach dem Stich auftreten, sollte der Patient immer mindestens vier bis sechs Stunden ärztlich überwacht werden, ob systemische Vergiftungszeichen auftreten.


    1 Schmerztherapie:


    Die Schmerzen nach einem Skorpionstich werden mit Schmerzmitteln (Paracetamol bis Opiate) eventuell in Kombination mit einem Antiphlogistikum (zum Beispiel Ibuprofen) behandelt. Ist dies nicht ausreichend, kann an eine Leitungsanästhesie mit Lokalanästhetika gedacht werden (wegen der adrenergen Skorpiongiftwirkung keine adrenergen Zusätze verwenden).


    1 Cholinerge Symptome:



    Atropintherapie sollte nur zurückhaltend eingesetzt werden, eventuell nur bei stärkerer Bradykardie, da berichtet wird, daß die adrenerge Phase nach vorheriger Atropingabe mit größerer Heftigkeit einsetzen kann (vor allem nach Mesobuthus-tamulus-Stichen in Indien) (2).


    1 Cor:


    Nach Skorpionstichen mit Herz-Kreislauf-Toxizität sollte der Patient mit EKG-Monitor und häufigen Blutdruckkontrollen überwacht werden. Die Hypertonie sollte mit gut steuerbaren vasodilatierenden Antihypertensiva behandelt werden, wie Ca2+-Antagonisten vom Dihydropyridintyp, Nitraten und Alphablockern. In der Literatur sind vor allem Nifedipin, Nitrate, Hydralazin als gut wirksam beschrieben (2, 6, 7); neuere Präparate wie Nitrendipin oder Urapidil als Alphablocker könnten versucht werden.
    Bei Bradykardie muß Atropin vorsichtig dosiert werden wegen des schnellen Umschlags in die adrenerge Krise (2). Wegen des Angriffs einiger Skorpiontoxine am Na+- und auch K+-Kanal sollte man bei Rhythmusstörungen mit QRS-Verbreiterung in Analogie zur Therapie der Psychopharmakavergiftungen als erstes durch Na+Infusion die Serumnatriumkonzentration heben und bei QT-Verlängerung neben der Serum-K+-Normalisierung einen Therapieversuch mit Mg2+-Infusionen unternehmen.

    1 Pulmo:


    Bei Lungenödem sollte zuerst eine ausreichende kardiale Therapie zur Normalisierung des Blutdruckes und des peripheren Widerstandes erfolgen. Ist diese Therapie nicht ausreichend, sollte man sich frühzeitig zur Intubation und PEEP-Beatmung entschließen, um auch ein toxisches Lungenödem ausreichend behandeln zu können. Kortikoide können versucht werden.

    1 Antisera:



    Die Indikation zur Antiserumgabe hängt sehr von der Skorpiongattung ab. Generell ist zu sagen, daß alle Skorpion-Antiseren durch die Immunisierung von Pferden (selten Ziegen) gewonnen werden und somit die Gefahr einer allergischen Reaktion auf das Fremdeiweiß von der Quaddelbildung über den anaphylaktischen Schock bis zur Serumreaktion nach einigen Tagen besteht. Die vorausgehende Allergietestung (0,1 ml Antiserum s.c. oder konjunktival) erlaubt keine sichere Vorsage, wie das Antiserum vertragen wird. Zur Reduzierung allergischer Reaktionen können Kortikoide und Antihistaminika gegeben werden, die Kortikoide eventuell für einige Tage zur Prophylaxe einer Serumkrankheit.
    Ohne das Vorliegen deutlicher systemischer Symptome sollte nie ein Antiserum verabreicht werden (4). Um eine sichere und schnelle Wirkung zu gewährleisten, sollten Antisera immer nur i.v. (meist als Kurzinfusion in physiologischer Kochsalzlösung) gegeben werden (3).
    Sicher indiziert sind die entsprechenden Antiseren nur bei Tityus- und Centruroidesstichen mit zentralnervöser Symptomatik (4). Die Wirksamkeit der Antiseren bei kardialer Symptomatik wird von etlichen Autoren bezweifelt; auch in diesen Fällen ist eine gute medikamentöse Therapie vollkommen ausreichend (2, 15).


    QUELLENANGABEN:


    Zitierweise dieses Beitrags:
    Dt Ärztebl 1999; 96: A-1710-1715
    [Heft 25]
    Literatur
    1. Annobil SH, Omojola MF, Vijayakumar E: Intracranial haemorrhages after nebo hierochonticus scorpion sting: Annal Trop Paediat 1991; 11: 377-380.
    2. Bawaskar HS, Bawaskar PH: Role of atropine in management of cardiovascular manifestations of scorpion envenoming in humans. J Tropical Med Hygiene 1992; 95: 30-35.
    3. Curry SC, Vance MV, Ryan PJ, Kunkel DB, Northey WT: Envenomation by the scorpion centruroides sculpturatus. J Toxicol Clin Toxicol 1983-84: 417-449.
    4. Dehesa-Davila M, Alagon AC, Possani LD: Clinical toxicology of scorpionstings. In: Meier J, White J: Handbook of clinical toxicology of animal venoms and poisons. Boca Raton: CRC Press 1995.
    5. Freire-Maria L, Campos JA, Amaral CFS: Treatment of scorpion evenoming in Brasil. In: Bon C, Goyffon M: Envenomings and treatments. Editions foundation Marcel Merieux, Lyon 1996.
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    7. Gueron M, Reuben I, Sofer S: The cardiovascular system after scorpion envenomation. A review. Clin Toxicol 1992; 30: 245-258.
    8. Ismail M, Abd-Elsalam MA, Morad AM: Do changes in bodytemperature following envenomation by the scorpions Leiurus Quinquestriatus influence the course of toxizity? Toxicon 1990; 28 (11): 1265-1284.
    9. Ismail M, Abd-Elsalam MA: Serotherapy of scorpion envenoming: pharmakokinetics of antivenoms and a critical assessment of their usefulness. In: Bon C, Goyffon M: Envenomings and their treatments; Editions foundation Marcel Merieux, Lyon 1996.
    10. Junghanss Th, Bodio M: Notfall-Handbuch Gifttiere. Stuttgart: Thieme 1996.
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    12. Radmanesh M: Clinical study of Hemiscorpion lepturus in Iran. J Tropical Med Hygiene 1990; 93: 327-332.
    13. Schmidt G: Giftige und gefährliche Spinnentiere. Die neue Brehm-Bücherei, Band 608 WestaRP Wissenschaften, Magdeburg 1993.
    14. Schmidt G: Skorpione und andere Spinnentiere. Landbuchverlag Hannover 1996.
    15. Sofer S, Shahak E, Gueron M: Scorpion envenomation and antivenom therapy. J Pediatr 1994; 124 (6): 973978.


    Anschrift für die Verfasser
    Dr. med. Johann J. Kleber
    Toxikologische Abteilung der II. Medizinischen Klinik der Technischen Universität München
    Klinikum Rechts der Isar
    Ismaninger Straße 22
    81664 München